15.07.2010 ж
Приложение 4
к конкурсной документации
Заявка на участие в конкурсе
(для физического лица)
(Кому) ГУ «Отдел физической культуры и спорта акимата Шуского района»
(От кого) ______________________________________________________
(указывается полное наименование потенциального поставщика)
1. Сведения о физическом лице, претендующем на участие в конкурсе (потенциальном поставщике):
|
Ф.и.о. физического лица – потенциального поставщика, в соответствии с документом, удостоверяющим личность |
|
|
Данные документа удостоверяющего личность физического лица – потенциального поставщика |
|
|
Адрес прописки физического лица – потенциального поставщика |
|
|
Фактический адрес проживания физического лица – потенциального поставщика |
|
|
Номер свидетельства о регистрации, патента либо иного документа дающего право на занятие, соответствующее предмету конкурса, предпринимательской деятельностью в соответствии с законодательством Республики Казахстан |
|
|
Банковские реквизиты физического лица – потенциального поставщика (РНН, БИК, ИИК), а также полное наименование и адрес банка или его филиала в котором обслуживается физическое лицо |
|
|
Контактные телефоны, почтовый адрес и адрес электронной почты (при его наличии) физического лица – потенциального поставщика |
|
2. ________________ (указывается Ф.И.О. физического лица) настоящей заявкой выражает желание принять участие в государственных закупках способом конкурса (указать полное наименование конкурса) в качестве потенциального поставщика и выражает согласие осуществить (поставку товара(ов), выполнение работ, оказание услуг – указать необходимое) в соответствии с требованиями и условиями, предусмотренными конкурсной документацией.
3. Потенциальный поставщик настоящей заявкой подтверждает отсутствие нарушений ограничений, предусмотренных статьей 6 Закона Республики Казахстан «О государственных закупках» (далее - Закон).
Настоящим также выражается согласие потенциального поставщика на расторжение в порядке, установленном законами Республики Казахстан, договора о государственных закупках (товара(ов), работ, услуг – указать необходимое), предусмотренного пунктом 9 статьи 37 Закона.
4. Потенциальный поставщик подтверждает, что он ознакомлен с конкурсной документацией и осведомлен об ответственности за предоставление организатору закупок и конкурсной комиссии недостоверных сведений о своей правомочности, квалификации, качественных и иных характеристиках (поставляемого товар(ов), выполняемых работ, оказываемых услуг – указать необходимое), соблюдении им авторских и смежных прав, а так же иных ограничений, предусмотренных действующим законодательством Республики Казахстан.
Потенциальный поставщик принимает на себя полную ответственность за представление в данной заявке на участие в конкурсе и прилагаемых к ней документах таких недостоверных сведений.
5. Настоящая конкурсная заявка действует в течение ___ дней.
6. В случае признания нашей конкурсной заявки выигравшей, мы внесем обеспечение исполнения договора о государственных закупках на сумму, составляющую три процента от общей суммы договора (указывается, если внесение обеспечения исполнения договора было предусмотрено в конкурсной документации).
7. До момента заключения договора о государственных закупках настоящая заявка на участие в конкурсе вместе с Вашим уведомлением о признании ее выигравшей будет выполнять роль обязательного договора между нами.
______________________________________
_________________________/____________/
(Ф.И.О. физического лица – потенциального поставщика и его подпись)
Дата заполнения ______________________
